J’AIDE, JE M’ÉVALUE ®
Vous
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Vous
Vous êtes ?
Un homme
Une femme
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Votre qualité de
vie
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Votre qualité de vie
Comment évaluez-vous votre qualité de vie ?
Très faible
Faible
Ni faible ni bonne
Bonne
Très bonne
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Votre santé
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Votre santé
Êtes-vous satisfait(e) de votre santé ?
Très insatisfait(e)
Insatisfait(e)
Ni satisfait(e) ni insatisfait(e)
Satisfait(e)
Très satisfait(e)
La douleur physique vous empêche-t-elle de faire ce dont vous avez envie ?
Pas du tout
Un peu
Modérément
Beaucoup
Extrêmement
Avez-vous besoin d'un traitement médical quotidiennement ?
Pas du tout
Un peu
Modérément
Beaucoup
Extrêmement
Avez-vous assez d'énergie dans votre vie quotidienne ?
Pas du tout
Un peu
Modérément
Beaucoup
Extrêmement
Comment arrivez-vous à vous déplacer ?
Très difficilement
Difficilement
Assez facilement
Facilement
Très facilement
Etes-vous satisfait(e) de votre sommeil ?
Très insatisfait(e)
Insatisfait(e)
Ni satisfait(e) ni insatisfait(e)
Satisfait(e)
Très satisfait(e)
Etes-vous satisfait(e) de votre capacité à effectuer les tâches de la vie quotidienne ?
Très insatisfait(e)
Insatisfait(e)
Ni satisfait(e) ni insatisfait(e)
Satisfait(e)
Très satisfait(e)
Etes-vous satisfait(e) de votre capacité à effectuer votre activité professionnelle ?
Non concerné(e)
Très insatisfait(e)
Insatisfait(e)
Ni satisfait(e) ni insatisfait(e)
Satisfait(e)
Très satisfait(e)
Je me sens tendu(e) ou énervé(e)
La plupart du temps
Souvent
De temps en temps
Jamais
J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver
Oui, très nettement
Oui, mais ce n'est pas trop grave
Un peu, mais cela ne m'inquiète pas
Pas du tout
Je me fais du souci
Très souvent
Assez souvent
Occasionnellement
Très occasionnellement
Je peux rester tranquillement assis(e) à rien faire et me sentir décontracté(e)
Oui, quoi qu'il arrive
Oui, en général
Rarement
Jamais
J'éprouve des sensations de peur et j'ai l'estomac noué
Jamais
Parfois
Assez souvent
Très souvent
J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place
Oui c'est tout à fait le cas
Un peu
Pas tellement
Pas du tout
J'éprouve des sensations soudaines de panique
Vraiment très souvent
Assez souvent
Pas très souvent
Jamais
Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois
Oui tout autant
Pas autant
Un peu seulement
Presque plus
Je ris facilement et vois le bon côté des choses
Autant que par le passé
Plus autant qu'avant
Vraiment moins qu'avant
Plus du tout
Je suis de bonne humeur
Jamais
Rarement
Assez souvent
La plupart du temps
J'ai l'impression de fonctionner au ralenti
Presque toujours
Très souvent
Parfois
Jamais
Je ne m'intéresse plus à mon apparence
Plus du tout
Je n'y accorde pas autant d'attention que je le devrais
Il se peut que je n'y fasse plus attention
J'y prête autant attention que par le passé
Je me réjouis d'avance à l'idée de faire certaines choses
Autant qu'avant
Un peu moins qu'avant
Bien moins qu'avant
Presque jamais
Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de radio ou de télévision
Souvent
Parfois
Rarement
Très rarement
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J’AIDE, JE M’ÉVALUE ®
Vos relations
sociales
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Vos relations sociales
Êtes-vous satisfait(e) de vos relations avec les autres ?
Très insatisfait(e)
Insatisfait(e)
Ni satisfait(e) ni insatisfait(e)
Satisfait(e)
Très satisfait(e)
Êtes-vous satisfait(e) de votre vie sexuelle ?
Très insatisfait(e)
Insatisfait(e)
Ni satisfait(e) ni insatisfait(e)
Satisfait(e)
Très satisfait(e)
Êtes-vous satisfait(e) du soutien de vos amis ?
Très insatisfait(e)
Insatisfait(e)
Ni satisfait(e) ni insatisfait(e)
Satisfait(e)
Très satisfait(e)
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J’AIDE, JE M’ÉVALUE ®
Votre expérience
d'aide
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Votre expérience d'aide
Parvenez-vous à vous octroyer du temps pour vous, sans inquiétude pour votre proche aidé(e) ?
Souvent
De temps en temps
Très rarement
Jamais
Combien de temps par semaine consacrez-vous en moyenne à l'aide de votre (ou de vos) proche(s) ?
Moins de 10h par semaine (environ 1 à 2h par jour)
Entre 10 et 30h par semaine (environ 2 à 4h par jour)
Entre 30 et 60h par semaine (environ 4 à 8h par jour)
Plus de 60h par semaine (plus de 8h par jour)
Depuis que je m'occupe d'elle/de lui, il me semble que je suis toujours fatigué(e).
Fortement en désaccord
En désaccord
Neutre
D'accord
Fortement d'accord
Ma santé s'est dégradée depuis que je m'occupe d'elle/de lui.
Fortement en désaccord
En désaccord
Neutre
D'accord
Fortement d'accord
Je suis assez fort physiquement pour m'occuper d'elle/de lui.
Fortement en désaccord
En désaccord
Neutre
D'accord
Fortement d'accord
Je suis en assez bonne santé pour m'occuper d'elle/de lui.
Fortement en désaccord
En désaccord
Neutre
D'accord
Fortement d'accord
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